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童綜合醫院 一般同意書

一、共同政策:

所有病人不因性別、年齡、種族、宗教、國籍、身分、地理位置、經濟狀況或疾病等條件不同而有差別待遇, 童綜合醫療社團法人童綜合醫院(以下簡稱童綜合醫院)將以醫療專業的態度提供服務。

二、同意治療:

本人(或病人之法定代理人、配偶、親屬或關係人可以代為簽署本同意書,以下皆稱立同意書人)同意至童綜合 醫院尋求醫療照護,並接受醫療人員詢問及進行相關檢查與治療。在接受童綜合醫院照護的過程中,同意接受常規的 身體檢查、檢驗及處置。

立同意書人瞭解自己有權利針對任何特殊的檢查或治療程序,提出需要更多詳細訊息的要求。若需要接受手術、 麻醉、特殊侵入性檢查或治療、輸血或約束等,童綜合醫院將依規定另行徵得同意人同意,並簽具同意書。但按醫療 法規定,若情況緊急者,不在此限。另在安全及可行的情況下,也可以撤銷同意或要求中斷處置或治療。

三、醫療團隊:

立同意書人瞭解童綜合醫院為教學醫院,為培育優秀之醫療人員,持續為民眾提供優質之醫療照護,因此病人 的醫療照護團隊將由主治醫師、住院醫師、護理人員、醫技人員等成員組成,其中亦包括實習學生等,立同意書人同 意配合相關之教學活動。

四、費用說明:

立同意書人瞭解必須負擔各項診療及相關費用,並同意其付費方式。

五、相關規範:

立同意書人同意配合醫院全面禁菸、禁吃檳榔、禁帶寵物,了解童綜合醫院為維護病人安全,於隔離病房或公共空間等必要地點設有監視錄影。

六、合意管轄:

倘因本書狀內容涉訟者,當事人同意以臺灣臺中地方法院為第一審管轄法院。

七、立同意書人已經仔細閱讀過本文件,已充分了解其內容並同意遵守。

八、本中心保有最後健檢內容項目更改的權利。

 

個人資料保護法條款:

依據個人資料保護法之規定,醫院為維護您的權利,對您就醫所留存之資料,擬做以下說明告知

1. 個人資料蒐集、處理、利用:

同意醫院於醫療、照護服務或法規特定目的下,醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷、個資、檢查、付款等在 院相關資料,並配合醫院病人安全政策之要求提供相關身分證明文件影本以資識別。

2. 立同意書人同意高檢中心為下列特定目的外利用:

中心依規定蒐集、處理、利用相關資料,以信件、e-mail、簡訊、通訊軟體系統、傳真、電話⋯等聯絡方式通知衛教、健檢、病友會、院訊、門診表、醫療新知、教學研究活動、關懷、個人健康資訊及滿意度⋯等相關資訊。

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